Vor zwei Jahren stürzte Elisabeth Bölsterli in ihrer Wohnung in Basadingen TG. Dabei brach sich die 91-Jährige beide Unterarmknochen auf der rechten Seite. Ihr Sohn Urs Bölsterli brachte sie ins Kantonsspital Frauenfeld. Nach drei Tagen konnte sie das Spital mit einem Gips am Arm verlassen und verbrachte die folgenden drei Wochen in der Reha-Klinik St. Katharinental in Diessenhofen TG. «Die Reha hat meiner Mutter sehr gut getan», erinnert sich Urs Bölsterli.
Doch dann erlebten Elisabeth Bölsterli und ihr Sohn eine unangenehme Überraschung: Die Krankenkasse EGK weigerte sich, die Kosten von rund 15 000 Franken für die Reha-Kur zu übernehmen. Sie begründete dies damit, die Sturzverletzungen seien «nicht gravierender Natur» gewesen, und deshalb sei der Aufenthalt in einer Reha-Klinik übertrieben. Zudem habe das Spital es versäumt, rechtzeitig eine Kostengutsprache einzuholen. Dabei hatten die Ärzte der Reha-Klinik schriftlich bestätigt, dass die Rehabilitation notwendig war, damit Elisabeth Bölsterli nach dem Unfall wieder ihre Selbständigkeit erlangen konnte. Die Patientin sei unsicher und sturzgefährdet gewesen.
Immer wieder kommt es vor, dass Krankenkassen die Kosten für die Reha nicht zahlen. Die Kassen haben einen grossen Interpretationsspielraum, weil der Begriff der medizinischen Rehabilitation im Gesetz nicht näher definiert ist. Fest steht: Die Grundversicherung muss die Reha bezahlen, wenn der Patient spitalbedürftig ist. Das heisst, wenn der Aufenthalt notwendig ist, um die medizinische Behandlung sicherzustellen. Das entschied das Bundesgericht im letzten Juni. Dennoch beobachtet Stefan Metzger vom Schweizer Paraplegiker-Zentrum in Nottwil LU: «Es wird immer schwieriger, eine Kostengutsprache zu erhalten.» Einzelne Krankenkassen würden willkürlich entscheiden.
Gegen den Entscheid ist eine Einsprache möglich
Wenn sich eine Krankenkasse weigert, die Reha zu bezahlen, können betroffene Patienten bei der Krankenkasse eine Verfügung verlangen und dagegen Einsprache erheben. Darin sollte dargelegt werden, warum der Aufenthalt in der Klinik notwendig war und warum die Unterstützung durch die Spitex und die Angehörigen nicht ausreichte.
Allerdings hilft das nicht immer. Obwohl Urs Bölsterli gegen den Entscheid der EGK Einspruch erhob, änderte die Krankenkasse ihren Standpunkt nicht. Gegenüber dem Gesundheitstipp sagte sie, die Grundversicherung dürfe eine Reha nur bezahlen, wenn sie wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sei – auch wenn dies «unbefriedigend und vielleicht sogar ungerecht» wirke. Das Kantonsspital Frauenfeld habe keine Rehabilitation angeordnet, sondern eine Übergangspflege. Zwei Ärzte der Krankenkasse hätten bestätigt, dass die Reha nicht nötig sei. Die Patientin und ihre Angehörigen hätten die Verfügung der EGK nicht angefochten.
Mehr Infos online: www.gesundheitstipp.ch
• Eine Vorlage für die Kündigung der Grundversicherung (bis 30. November) finden Sie unter: Gesundheitstipp.ch/Service/Musterbriefe
• Eine Liste mit den Prämien in Ihrem Kanton und den verfügbaren Sparmodellen auf: Priminfo.admin.ch/Prämienübersichten
